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高血壓腦出血如何治療?

高血壓腦出血是導致人類死亡的主要疾病之一。內科保守治療 ,病人臥床時間長 ,病死率高 ,多數病人于急性期因腦疝死亡 ,幸存者后遺癥多而重。外科手術雖可清除血腫 ,但開顱手術損傷大 ,且有一定風險 ,手術后病死率約為10%。

一、適應癥 :腦葉出血及基底節出血≥ 30毫升 ,丘腦出血 10毫升 ,小腦出血 10毫升 ,腦室內出血形成梗阻性腦積水者 ,均可手術 ,有些出血量偏少但出現相應的神經功能障礙加重以及進行性意識障礙者可考慮手術。排除動脈瘤及動脈畸形 ,無腦干功能衰竭 ,無凝血機能障礙 ,無其他系統嚴重并發癥。沒有嚴格的年齡限制 ,本組手術年齡最大者 9 3歲 ,術后第二天清醒。

二、手術時機 :有的學者認為腦出血發病 3天內穿刺抽吸血腫很困難 ,有引起再出血的可能 ,故不主張超早期穿刺抽吸。根據CT連續觀察 ,高血壓腦出血持續時間多在 20～ 30分鐘內 ,以后出血自行停止而不再增大 ,個別病例再出血也出現在 6小時以內 ,且來源于初次出血的同一動脈。血腫周圍的腦實質一般在出血后6～ 7小時左右發生腦水腫 ,且范圍逐漸擴大 ,2 4～ 48小時達到最高峰 ,這樣血腫周圍的腦組織發生變性、壞死 ,造成一系列繼發性損害。為有效地預防腦水腫 ,預防再出血 ,應盡早清除血腫。我們發現超早期手術治愈率、存活率及神經功能恢復明顯優于早期或延期手術者 ,故我們認為手術越早效果越好 ,但超早期病人生命體征不平穩 ,手術風險比較大 ,對此 ,只要認真選擇病例 ,控制好血壓 ,注意首次抽吸血量的控制 ,可以避免再出血。

三、抽吸血量 :本組首次抽吸血量為 30%～ 75%,其余均在術后注入尿激酶溶解 ,分次抽吸 ,沖洗引流。我們體會 ,抽吸血腫不應過分強調徹底性 ,不宜用力過猛 ,抽吸血腫很順利時也要避免過度抽吸出現負壓 ,而且不同的手術時機抽吸量應有所區別。 (1)超早期 :應盡量少量抽吸 ,以適當減壓為主。 (2)早期 :抽吸量一般在 50%左右。 (3)延期手術 :盡量抽吸。本組有兩例延期手術者首次抽吸量達 75%左右 ,且效果明顯 ,其中 1例昏迷病人意識于抽吸后 20分鐘有一定好轉。

四、拔針指征 : 33例存活病例中 ,經CT復查 ,血腫清除 9 0%以上才拔針 ,時間為 5～ 9天。拔針時嚴格無菌操作 ,并縫合、包扎 ,無一例出現感染等并發癥。我們認為最好在血腫基本清除后拔針。因為穿刺點靶點固定 ,針體無擺動 ,不切割神經組織 ;密閉性好 ,針周圍無間隙 ,不易感染 ;針周圍不受損傷 ,不出血 ;病人頭部活動不受限制 ,病人無不適 ;吸收血腫效果好。

五、內科治療 :我們在內科常規治療的基礎上 ,加用醒腦靜 10毫升 ,每天兩次 ,靜脈注射 ,療程為 5～ 8天。醒腦靜是由麝香、郁金等中藥經科學提取精致而成的一種新型中藥制劑 ,具有蘇醒理熱、行氣活血的作用 ,利于腦水腫緩解 ,降低顱內壓 ,并且能減少損傷局部強烈縮血管物質的含量 ,有利于供血供氧 ,改善腦細胞功能 ,尤其對意識障礙者有縮短昏迷時間的作用。

六、并發癥的處理 :術后嚴密監測顱內壓及血壓的變化 ;注意因脫水或禁食引起的水。電解質代謝紊亂和酸堿失衡 ,維持內環境的穩定 ;預防性給予抗生素 ,合理應用 ,及時調整其用量 ;應注意翻身、拍背 ,保持呼吸道暢通 ;應常規靜脈應用H_2受體拮抗劑 ;嚴密觀察尿量 ,定期檢查腎功能 ;給予地西泮等藥物預防及控制癲癇。

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