膽囊息肉手術(shù)需謹(jǐn)慎

通常臨床上所稱膽囊息肉，實(shí)際上是指膽囊息肉樣病變(plg)。隨著現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，使plg的檢出數(shù)量日益增多，plg已成為最常見(jiàn)的膽道疾病之一。

對(duì)plg應(yīng)該如何治療的問(wèn)題，一直存在一些爭(zhēng)論或分歧。在臨床工作中，很多醫(yī)生實(shí)際掌握的手術(shù)適應(yīng)證比較寬松，如常把plg直徑是否大于8mm作為是否進(jìn)行手術(shù)治療的界限，并把腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lc)列為首選方法等。而新近的研究表明，對(duì)膽囊功能良好的小plg，進(jìn)行手術(shù)可能沒(méi)有必要。

發(fā)病率高 惡變率低

在健康人群中超聲普查plg的發(fā)病率約3%～7%，而對(duì)手術(shù)切除的膽囊作病理切片觀察，很少會(huì)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有一點(diǎn)息肉性病變者，可見(jiàn)plg的存在比較廣泛。總體上看，以往手術(shù)切除的plg僅有3%～8%惡變率，如果對(duì)plg病人都行手術(shù)切除，顯而易見(jiàn)，手術(shù)將會(huì)是過(guò)度的。直到現(xiàn)在，對(duì)plg的成因并不完全明確，也沒(méi)有有效的預(yù)防措施，因此發(fā)現(xiàn)后該如何處理是臨床關(guān)注的要點(diǎn)。

臨床所謂plg實(shí)為一組包含很多不同病理狀態(tài)的膽囊疾病。目前通用的病理分類是分為非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類，腫瘤性病變者又分為良性和惡性。雖然多數(shù)膽囊息肉為良性，但是早期膽囊癌中的乳頭型和結(jié)節(jié)型，確實(shí)具有與膽囊息肉相同的形態(tài)表現(xiàn)，另外有些類型的膽囊息肉也會(huì)癌變，這兩點(diǎn)正是促使對(duì)膽囊息肉進(jìn)行手術(shù)的主要原因。

多數(shù)plg為非腫瘤病變，最常見(jiàn)的plg是膽固醇息肉，約占46%～70%。我院自1991年始因plg手術(shù)者共725例，病理類型與前述結(jié)果類似。研究表明，膽固醇息肉不會(huì)發(fā)生癌變，只有部分plg良性腫瘤性病變，如膽囊腺瘤具有癌變的可能。

影像檢查難以確診

一般plg往往無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，臨床上主要是在健康查體時(shí)，經(jīng)超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)的，口服膽囊造影、ct、mri和逆行胰膽管造影均不如超聲敏感。

有些研究認(rèn)為增強(qiáng)ct可以用來(lái)鑒別診斷plg是腫瘤性的還是非腫瘤性的。但作者經(jīng)觀察認(rèn)為，對(duì)于直徑<10mm的膽囊息肉，目前影像診斷技術(shù)不足以提供充足的信息以鑒別診斷其良惡性。應(yīng)該從plg的大小形態(tài)、蒂的表現(xiàn)、數(shù)目、部位、合并的膽囊病理改變等方面來(lái)了解plg的臨床形態(tài)特點(diǎn)，再綜合考慮治療方式。

以往對(duì)plg的手術(shù)有些積極了，如一些醫(yī)院僅以直徑能否達(dá)到8mm作為判斷是否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，而在plg中非惡性占的比例在95%或更高，說(shuō)明以前手術(shù)存在擴(kuò)大化的問(wèn)題。

手術(shù)與否需要謹(jǐn)慎選擇

plg之所以要手術(shù)切除膽囊，是從臨床角度考慮到了plg的癌變、腫瘤、結(jié)石和不適癥狀等問(wèn)題。如果在手術(shù)前能夠判斷病變的良惡性，僅對(duì)惡性幾率較高的患者進(jìn)行手術(shù)，則對(duì)膽囊功能良好者，手術(shù)幾率將大幅度減少，這將具有重大意義。那么，就需要充分了解plg癌變的特點(diǎn)，目前認(rèn)為與plg病變性質(zhì)的變化相關(guān)的危險(xiǎn)因素，依次為病灶大小、數(shù)量、合并結(jié)石、年齡。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果，我們認(rèn)為比較適合的plg手術(shù)適應(yīng)證如下：

1.病灶直徑>10mm。2.患者年齡>50歲。3.無(wú)蒂性或單發(fā)病灶。4.短期內(nèi)病灶增大趨勢(shì)明顯。5.位于膽囊頸部。6.合并膽囊結(jié)石。

對(duì)于上述第2～4種情況，病灶可能小于10mm，應(yīng)當(dāng)密切隨診至病灶8mm以上為好，這樣即使有癌變，也難以構(gòu)成威脅。而第5、6種情況，常常引起不適癥狀，手術(shù)對(duì)plg大小的要求可以低一些。

1.由于一般只有位于膽囊頸部的息肉才會(huì)引起不適癥狀，對(duì)于有臨床不適癥狀的plg，應(yīng)小心地除外非plg或其他膽囊疾病直接引起的慢性胃炎、十二指腸潰瘍等。因此胃鏡檢查是必要的，否則術(shù)后仍會(huì)有不適癥狀。

恰當(dāng)掌握這一指征，將使plg這一類較大的人群確實(shí)從手術(shù)或不手術(shù)當(dāng)中獲益。超聲檢查plg的假陽(yáng)性率6%～43%，手術(shù)時(shí)可為陰性發(fā)現(xiàn)或僅發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，故在手術(shù)前短期內(nèi)應(yīng)復(fù)查超聲。對(duì)于暫不具備上述手術(shù)適應(yīng)證的plg，只要進(jìn)行定期動(dòng)態(tài)隨訪，能發(fā)現(xiàn)快速增長(zhǎng)的腫瘤。一般開(kāi)始3～6個(gè)月密切隨診一次，1～2年后，延長(zhǎng)至6～12月一次即可。

對(duì)于多數(shù)plg患者延遲數(shù)年手術(shù)是有一定意義的。

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