膽總管結石容易漏診

膽囊病人約10%并存膽總管結石，術前漏診無明顯膽道梗阻表現的膽總管結石并不鮮見。目前診斷膽道結石主要依靠B超檢查，而膽總管結石通過B超確診率約80%，膽總管下段結石由于受腸道氣體干擾，是b超檢查的盲區，極易漏診，尤其是急性炎癥病人和不造成膽總管阻塞的小結石。因此膽囊結石病人術中不能忽視對膽總管的檢查。

(1)術中對膽總管寬度的觀察：膽總管增寬多由膽道梗阻引起，專家認為術中發現膽總管直徑在0.8cm以上應當考慮膽道梗阻的可能。膽總管寬度的觀察是術中判斷有無膽總管結石的第一步，一定不能忽視，另外膽囊管明顯增寬、膽囊內最小結石小于膽囊管直徑時也應考慮合并膽總管結石的可能，應及時行10c檢查明確診斷。

(2)術中對膽總管壓力的觀察：膽道梗阻較重時，膽總管壓力增高，但如果梗阻時間短且合并急性膽囊炎，膽道梗阻癥狀可能被掩蓋從而忽視膽總管結石。有的急性結石性膽囊炎病人，膽囊內均為單發大結石，膽囊張力極高，擬行膽囊取石造瘺術，取石后發現膽囊管內膽汁迅速外溢，顯示膽道壓力較高，行10c檢查發現膽總管下端結石。急性結石性膽囊炎病人膽總管也多有炎癥、水腫，觸摸時不易摸清其內結石，但通過觸摸可以了解膽道壓力，行膽囊取石造瘺時取石后觀察膽囊管膽汁外流速度也可以了解膽道壓力，一旦發現膽道壓力增高，應當懷疑膽道梗阻，及時行10c檢查。

(3)術中對膽總管的觸摸：術中通過觸摸膽總管也有可能發現膽總管內小結石，觸摸時術者食指伸入小網膜孔行膽總管前后的對指觸摸，如觸及結石可進一步行IOC證實。慢性結石性膽囊炎病人膽總管質軟，其內結石多能通過觸摸發現，下端結石通過切開十二指腸降部側后腹膜觸摸膽總管也可觸及。因此膽囊切除術時應當常規觸摸檢查膽總管，手術切口不宜過小，應當以能伸入一手掌探查為宜。10c是術中發現術前遺漏之膽總管結石的最有效方法之一，歐美學者大都主張術中常規實施，國內學者多主張選擇性實施，因此在行10c之前先通過上述視、觸等方法了解膽道情況對選擇10c是十分有價值的，以上方法的運用除能防止漏診膽總管結石外還能減少陰性的膽總管切開探查。