原標(biāo)題：原發(fā)性肺結(jié)核鑒別診斷。

原發(fā)性肺結(jié)核鑒別診斷

鑒別診斷方面，在X線檢查前輕者應(yīng)與上感、流感，重者應(yīng)與傷寒和風(fēng)濕熱等鑒別;X線檢查后原發(fā)綜合征應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別;支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤(rùn)型者勿與急性支氣管淋巴結(jié)炎混淆;腫瘤型者應(yīng)與縱隔良 性、惡性腫瘤相鑒別。

原發(fā)性肺結(jié)核病程一般都呈良性。發(fā)病3～6月后開始吸收或硬結(jié)，可在2年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。但在人體內(nèi)外環(huán)境不利條件下，病變可進(jìn)展或甚至惡化。較常見者有下列幾種：

1.原發(fā)灶周圍炎或淋巴結(jié)周圍炎大部屬良性，可在3～6月內(nèi)吸收。

2.出現(xiàn)胸膜積液

3.結(jié)核病變蔓延到支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核 多發(fā)生在嬰幼兒初染后6個(gè)月內(nèi)。

根據(jù)兒童醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡確診為支氣管結(jié)核的83例分析，半數(shù)為3歲以下嬰幼兒。支氣管鏡檢查可看到：①腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄。②腫大淋巴結(jié)與支氣管壁粘連固定，支氣管粘膜可正?；虺溲[。③在淋巴結(jié)穿孔前期可見局部粘膜薄而發(fā)亮，下有黃白色小點(diǎn)，猶如將穿破的膿癤。④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。急性期穿孔口呈火山樣突起，并有干酪樣物質(zhì)排出，或穿孔口已看不清而代替以肉芽組織。慢性期后瘺孔平坦蒼白，周圍呈星狀收縮瘢痕，引起管腔狹窄。當(dāng)淋巴結(jié)穿入支氣管，可以引起局限性肺部炎癥實(shí)變、肺不張或肺實(shí)變-不張，位置限于1～2個(gè)肺段或肺葉，統(tǒng)稱為"肺段病變"，多見于右中葉和右上葉前段(圖20-14，20-15，20-16)。支氣管腔如被活瓣性肉芽組織堵塞可發(fā)生阻塞性肺氣腫或一肺葉肺不張、鄰近一肺葉肺氣腫。當(dāng)淋巴結(jié)穿孔時(shí)或無(wú)癥狀，或有咳嗽、喘蹩等癥狀。如遇大量干酪樣物質(zhì)突然破潰入支氣管，可引起陣咳、哮喘、青紫或甚至窒息，如不及時(shí)用支氣管鏡或開胸吸出，可能致死。及時(shí)診斷出支氣管結(jié)核對(duì)于決定治療和判斷預(yù)后都有很大意義。如果由于支氣管結(jié)核所引起的肺實(shí)變或肺不張未能及時(shí)恢復(fù)，日久后可發(fā)生纖維性變，繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。因此淋巴結(jié)支氣管瘺和支氣管結(jié)核在小兒原發(fā)性肺結(jié)核中是一個(gè)應(yīng)予重視的問(wèn)題。

4.支氣管播散 淋巴結(jié)支氣管瘺和原發(fā)灶液化崩潰后可導(dǎo)致支氣管播散。

5.原發(fā)空洞形成 原發(fā)灶中間發(fā)生干酪樣壞死，液化崩潰后形成原發(fā)空洞

6.干酪性肺炎 干酪樣壞死淋巴結(jié)穿孔或原發(fā)空洞進(jìn)一步擴(kuò)散可導(dǎo)致大葉性或小葉性干酪性肺炎。

7.原發(fā)性結(jié)核血行播散 可導(dǎo)致急性粟粒型肺結(jié)核或全身粟粒結(jié)核病。

伴有病變進(jìn)展或種種惡化的不良病程多見于3歲以下嬰幼兒，發(fā)生在初染半年內(nèi)。這時(shí)病程遷延曲折，可達(dá)2～3年或更久。在有嚴(yán)重合并癥時(shí)預(yù)后不良。

抗結(jié)核藥物治療參閱表20-1。對(duì)于高度過(guò)敏狀態(tài)的患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素，也可用大量維生素C作輔助治療。發(fā)生大片肺實(shí)變或肺不張時(shí)可試用腎上腺皮質(zhì)激素。支氣管結(jié)核之肉芽組織可用硝酸銀灼腐、支氣管鏡組織鉗取出或電凝固。胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)可考慮外科手術(shù)摘除。

(二)干酪性肺炎 干酪性肺炎(cascouspneumonia)為小兒原發(fā)性肺結(jié)核中最嚴(yán)重的病型之一。在小兒抵抗力非常低下，對(duì)結(jié)核菌的過(guò)敏反應(yīng)十分增強(qiáng)的情況下，帶有大量結(jié)核菌的干酪樣物質(zhì)進(jìn)入肺組織即可造成干酪性肺炎。最多見為支氣管淋巴結(jié)干酪樣物質(zhì)破潰入支氣管引起;有時(shí)可能為原發(fā)灶液化崩潰進(jìn)一步擴(kuò)散而成;肺內(nèi)新鮮的血行播散性結(jié)核病變可迅速融合溶解變成小葉性干酪性肺炎;此外在續(xù)發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性病變可呈現(xiàn)大量干酪樣壞死變成干酪性肺炎，但較少見。大葉性干酪性肺炎多見于嬰幼兒，小葉性者則多見于較大兒童。前者起病多較急，有高熱和嚴(yán)重中毒癥狀，后者可較緩，有長(zhǎng)期低熱和慢性中毒癥狀。多有咳嗽、吐痰甚至咯血。肺部可聽到支氣管呼吸音或管狀呼吸音，及大量響亮中、小水泡音。X線攝片在大葉性干酪性肺炎可見大片濃密陰影，內(nèi)有透亮區(qū);在小葉性干酪性肺炎可見兩肺散在密度不均之團(tuán)塊狀陰影，內(nèi)有蜂窩狀透亮區(qū)或大小不等之無(wú)壁空洞(圖20-18)。血象可見：中性多形核粒細(xì)胞高度增多及核左移現(xiàn)象，血沉加速，痰及胃液中可找到大量結(jié)核桿菌。鑒別診斷應(yīng)與大葉性肺炎、支氣管肺炎或肺膿腫相鑒別。本型病程嚴(yán)重，預(yù)后不佳。但如能及時(shí)積極進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)病例可吸收好轉(zhuǎn)，后廣泛鈣化而治愈;部分患兒可轉(zhuǎn)變?yōu)槁岳w維空洞型肺結(jié)核;少數(shù)就診過(guò)晚可很快死亡，此即所謂奔馬癆，多見于青春期少女，目前已少見。

(三)結(jié)核性胸膜炎 由于初染病灶緊鄰胸膜，容易引起胸膜反應(yīng)，加之，小兒身體對(duì)結(jié)核桿菌高度過(guò)敏，因此小兒原發(fā)性結(jié)核常并發(fā)胸膜炎，即結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)，以滲出性胸膜炎為最多見。此外又可見葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎、包裹性積液和肺底積液等。滲出性胸膜炎多見于較大兒童，根據(jù)北京兒童醫(yī)院105例分析，3歲以上兒童占87.6%。多發(fā)生在原發(fā)感染頭半年內(nèi)。起病可急可緩，有發(fā)熱，開始為38～40℃高熱，1～2周后漸退為低熱，同時(shí)有胸痛、疲乏、咳嗽、氣促等。積液增多后胸痛即漸消失。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣管和心臟向?qū)?cè)移位，叩診實(shí)音，聽診呼吸音減低。X線檢查在中等量積液時(shí)可見典型有弧形上緣的致密陰影。胸水多為草黃色滲出液，約有3%患兒呈淡紅色血性胸水，胸水中能找到結(jié)核桿菌，但陽(yáng)性率不高。鑒別診斷方面，嬰幼兒患細(xì)菌性或病毒性肺炎時(shí)可發(fā)生滲出性胸膜炎，應(yīng)予鑒別。風(fēng)濕性滲出性胸膜炎多發(fā)生在風(fēng)濕熱極期，鑒別不難。此外胸腔內(nèi)惡性腫瘤合并的胸腔積液多為血性，且較少見。皮質(zhì)激素可促使退熱、滲液吸收并減少胸膜肥厚和粘連。上述105例患兒中并用激素組，有22%胸水于2周內(nèi)完全吸收，1月內(nèi)吸收者占49.2%，約為單用抗結(jié)核藥物組之3倍(后者17.9%)。有時(shí)停激素后胸水可再出現(xiàn)，必要時(shí)可重復(fù)1療程。

總的來(lái)說(shuō),文章原發(fā)性肺結(jié)核鑒別診斷編寫的還是不錯(cuò)的.