1.1 診斷要點

根據(jù)詳細(xì)的病史資料和體格檢查多可作出診斷：病人年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史;多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病;起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)病人有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁;可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征;發(fā)病后血壓明顯升高;CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性。

1.2 鑒別診斷

1 腦梗死：臨床上由于腦出血和腦梗死在治療原則上截然不同，因此對兩者的鑒別十分重要。在CT問世前，兩者在臨床上鑒別有時非常困難。腦梗死患者在發(fā)病前多出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，發(fā)病后意識障礙較輕或不出現(xiàn)，而局灶性體征較重，腦脊液多壓力不高而且無色透明。應(yīng)用CT檢查可直接明確有無腦出血。

2 蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不困難。但當(dāng)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或動脈瘤、動靜脈畸形在腦實質(zhì)破裂后產(chǎn)生局限性定位癥狀，如偏癱、失語時，臨床上容易混淆。但臨床上，腦出血一般先出現(xiàn)偏癱，待血液破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔時才出現(xiàn)腦膜刺激征;而動脈瘤和動靜脈畸形破裂出血可直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，故先出現(xiàn)腦膜刺激征，而后才出現(xiàn)偏癱。動脈瘤破裂多見于中老年人，血腫的部位與動脈瘤部位基本一致，常見于各腦葉內(nèi);而腦動靜脈畸形多見于青壯年，出血多位于皮質(zhì)下，MRI常可見到出血區(qū)內(nèi)或其周圍有異常血管流空現(xiàn)象，對疑有上述兩種疾病引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，腦血管造影可顯示出動脈瘤或腦動靜脈畸形影像。

3 顱內(nèi)腫瘤出血: 顱內(nèi)腫瘤，特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死，易于腦出血相混。但腫瘤患者，病程較長，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值。

4 其它原因引起的昏迷：由于腦出血多數(shù)伴有意識障礙，常需要與其它疾病所致昏迷相鑒別。如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生于任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，血壓正常或偏低，無肢體癱瘓，通過CT等輔助檢查可明確診斷。此外，高血壓腦出血還應(yīng)與其他腦血管病造成的腦出血如腦動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管瘤以及腫瘤卒中出血加以鑒別(表1-1)

表1-1高血壓腦出血鑒別診斷

疾病 出血性腦血管病 缺血性腦血管病

表現(xiàn) 腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血栓形成 腦栓塞

常見病因 高血壓病動脈瘤或血管畸形 動脈粥樣硬化 腦栓塞

年齡 40-60歲中青年 65歲以上 35-45歲

起病 急 急 較慢 最急

誘因 情緒激動、 情緒激動、用力時 休息、睡眠時 心律失常時

用力時

頭痛 常見 劇烈 無 無

嘔吐多見 多見 無 可有

偏癱 有 無 有 有

腦膜刺激征 有 明顯 無 無

腦脊液壓力增高 增高 正常 可增高

血性腦脊液 有 有 無 無

腦出血病人可按出現(xiàn)的癥狀和昏迷程度進(jìn)行分級，如表1-2。

表1-2腦出血病人分級

Ⅰ級 神志清或嗜睡、不同程度的失語和偏癱

Ⅱ級 神志朦朧或嗜睡、偏癱、失語、瞳孔等大

Ⅲ級 淺昏迷、瞳孔等大或不等大、偏癱

Ⅳ級 中度昏迷、瞳孔不等大、偏癱、單側(cè)或雙側(cè)病理反射陽性

Ⅴ級 深昏迷、單或雙側(cè)瞳孔散大、去腦強直、雙側(cè)病理反射陽性

1.3 輔助檢查

⑴ 顱腦CT掃描:CT掃描的問世，為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了一種準(zhǔn)確可靠的工具，在高清晰度的CT圖像上，腦出血的診斷幾乎可達(dá)100%。它不僅為腦出血的定性、定位與定量診斷提供了可靠依據(jù)，而且可以直觀反映血腫的形態(tài)、擴展方向、破入腦室的程度及其所致的腦水腫、腦結(jié)構(gòu)移位情況等。因此，CT檢查既是有效的診斷方法，也是制定治療方案、觀察療效、判斷預(yù)后的重要依據(jù)。對疑有腦出血的病人，應(yīng)首選CT掃描檢查，并應(yīng)進(jìn)早進(jìn)行，必要時還應(yīng)多次檢查，觀察血腫的動態(tài)變化。腦出血依據(jù)病期不同，CT表現(xiàn)亦異。

1 急性期(血腫形成期)：發(fā)病后1周內(nèi)：血液溢出血管外形成血腫，其內(nèi)含有大量血紅蛋白、血漿白蛋白，球蛋白，因這些蛋白對X線的吸收系數(shù)高于腦質(zhì)，故CT呈現(xiàn)高密度陰影，CT值達(dá)40～90H，最初高密度灶呈非均勻一致性，中心密度更高，新鮮出血灶邊緣不清。①形態(tài)及大小：基底節(jié)區(qū)血腫多為"腎"型，內(nèi)側(cè)凹陷，外側(cè)膨隆，因外側(cè)裂阻力較小，故向外凸，其它部位血腫多呈尖圓形或不規(guī)則形，血腫出血量通常以多田民方程式計算，即π/6×長(cm)×寬(cm)×高(cm)=出血量(ml);②周圍水腫帶：一般于出血后第二天開始出現(xiàn)水腫帶，呈均勻低密度區(qū)，環(huán)繞于血腫周圍，起初范圍較小，第一周范圍較大，出現(xiàn)率達(dá)95%以上，以后逐漸減輕，持續(xù)一個月左右消退。③占位表現(xiàn)：由于血腫及周圍水腫，使鄰近腦室受壓移位，甚至完全閉塞，中線結(jié)構(gòu)亦向?qū)?cè)移位，這種占位效應(yīng)的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度與腦出血量及速度有關(guān)，可見75%以上的病例;④破入腦室：大約25%的病例血腫破入腦室，使腦室密度增高，完全充滿血液者形成高密度的腦室鑄形;未完全充滿腦室者血液多沉積于腦室后角，以同側(cè)最明顯，可見一高密度影。

2 血腫吸收期：此期大約從第2周到2個月，自第2周開始血腫周邊的血紅蛋白逐漸破壞，纖維蛋白溶解，使周圍低密度帶逐漸加寬，血腫高密度影呈向心性縮小，邊緣模糊，一般于第四周變?yōu)榈让芑虻兔芏葏^(qū)。

增強檢查：在第2周至2個月期間，90%的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強化，此環(huán)可直接反映原血腫的大小和形態(tài)，隨著增強檢查的時間推移，環(huán)內(nèi)可出現(xiàn)高密度，等密度或低密度，強化環(huán)較薄，大約6mm厚，CT值為32～55H，一般認(rèn)為強化環(huán)的出現(xiàn)是由于血腫周圍含有增生的肉芽組織，血管自身調(diào)節(jié)力喪失，血液過度灌注及血腦屏障破壞等因素所致。

3 囊腔形成期：發(fā)病2個月后血腫一般即完全吸收，周圍水腫消失，不再有占位表現(xiàn)呈低密度囊腔，其邊緣清楚，不再出現(xiàn)強化環(huán)，CT值近腦脊液，較小的出血灶則形成纖維瘢痕，鄰近的腦室或腦溝代償性擴大。

⑵ 顱腦MRI掃描：腦出血后，MRI主要顯示的是血腫和血腫周圍組織水腫演變過程中所形成的影像，它實際上反映了出血區(qū)紅細(xì)胞的溶解和血紅蛋白分子的化學(xué)變化過程。

盡管目前CT仍是急性腦內(nèi)出血的首選檢查方法，但MR診斷亞急性與慢性血腫比CT敏感，此時血腫內(nèi)游離稀釋的MHb在所有加權(quán)像上均呈高信號，是其MR特征。尤其對陳舊血腫，MR可清晰顯示含鐵血黃素襯邊的低信號殘腔，容易與陳舊性腦梗塞鑒別。

⑶腦血管造影(DSA)：腦血管造影對高血壓腦出血的診斷價值遠(yuǎn)不如頭部CT檢查,具有一定的侵襲性,目前很少用于高血壓腦出血的診斷。但對一些年齡較輕，臨床上懷疑AVM或腦動脈破裂出血時，腦血管造影對明確病因，仍具有其它檢查無法代替的價值。

⑷腰椎穿刺：約80%的病人腦脊液中含有紅細(xì)胞，但需在發(fā)病12～24小時后，重復(fù)腰椎穿刺，方可增加準(zhǔn)確率。因此，對確診腦出血有一定的價值，但對顱內(nèi)壓很高的病人，腰穿檢查有誘發(fā)腦疝的危險。在CT廣泛應(yīng)用后，已很少采用腰椎穿刺診斷腦出血。