腦出血的輔助檢查有哪些？
腦出血的輔助檢查有哪些?
腦出血系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。根據(jù)詳細(xì)的病史資料和體格檢查多可作出診斷，在診斷過程中需要有一些輔助檢查，如：
1、顱腦CT掃描:CT掃描的問世，為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了一種準(zhǔn)確可靠的工具，在高清晰度的CT圖像上，腦出血的診斷幾乎可達(dá)100%。它不僅為腦出血的定性、定位與定量診斷提供了可靠依據(jù)，而且可以直觀反映血腫的形態(tài)、擴展方向、破入腦室的程度及其所致的腦水腫、腦結(jié)構(gòu)移位情況等。因此，CT檢查既是有效的診斷方法，也是制定治療方案、觀察療效、判斷預(yù)后的重要依據(jù)。對疑有腦出血的病人，應(yīng)首選CT掃描檢查，并應(yīng)進(jìn)早進(jìn)行，必要時還應(yīng)多次檢查，觀察血腫的動態(tài)變化。腦出血依據(jù)病期不同，CT表現(xiàn)亦異。
(1)急性期(血腫形成期)：發(fā)病后1周內(nèi)：血液溢出血管外形成血腫，其內(nèi)含有大量血紅蛋白、血漿白蛋白，球蛋白，因這些蛋白對X線的吸收系數(shù)高于腦質(zhì)，故CT呈現(xiàn)高密度陰影，CT值達(dá)40～90H，最初高密度灶呈非均勻一致性，中心密度更高，新鮮出血灶邊緣不清。①形態(tài)及大小：基底節(jié)區(qū)血腫多為"腎"型，內(nèi)側(cè)凹陷，外側(cè)膨隆，因外側(cè)裂阻力較小，故向外凸，其它部位血腫多呈尖圓形或不規(guī)則形，血腫出血量通常以多田民方程式計算，即π/6×長(cm)×寬(cm)×高(cm)=出血量(ml);②周圍水腫帶：一般于出血后第二天開始出現(xiàn)水腫帶，呈均勻低密度區(qū)，環(huán)繞于血腫周圍，起初范圍較小，第一周范圍較大，出現(xiàn)率達(dá)95%以上，以后逐漸減輕，持續(xù)一個月左右消退。③占位表現(xiàn)：由于血腫及周圍水腫，使鄰近腦室受壓移位，甚至完全閉塞，中線結(jié)構(gòu)亦向?qū)?cè)移位，這種占位效應(yīng)的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度與腦出血量及速度有關(guān)，可見75%以上的病例;④破入腦室：大約25%的病例血腫破入腦室，使腦室密度增高，完全充滿血液者形成高密度的腦室鑄形;未完全充滿腦室者血液多沉積于腦室后角，以同側(cè)最明顯，可見一高密度影。
(2)血腫吸收期：此期大約從第2周到2個月，自第2周開始血腫周邊的血紅蛋白逐漸破壞，纖維蛋白溶解，使周圍低密度帶逐漸加寬，血腫高密度影呈向心性縮小，邊緣模糊，一般于第四周變?yōu)榈让芑虻兔芏葏^(qū)。
增強檢查：在第2周至2個月期間，90%的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強化，此環(huán)可直接反映原血腫的大小和形態(tài)，隨著增強檢查的時間推移，環(huán)內(nèi)可出現(xiàn)高密度，等密度或低密度，強化環(huán)較薄，大約6mm厚，CT值為32～55H，一般認(rèn)為強化環(huán)的出現(xiàn)是由于血腫周圍含有增生的肉芽組織，血管自身調(diào)節(jié)力喪失，血液過度灌注及血腦屏障破壞等因素所致。
(3)囊腔形成期：發(fā)病2個月后血腫一般即完全吸收，周圍水腫消失，不再有占位表現(xiàn)呈低密度囊腔，其邊緣清楚，不再出現(xiàn)強化環(huán)，CT值近腦脊液，較小的出血灶則形成纖維瘢痕，鄰近的腦室或腦溝代償性擴大。
2.顱腦MRI掃描：腦出血后，MRI主要顯示的是血腫和血腫周圍組織水腫演變過程中所形成的影像，它實際上反映了出血區(qū)紅細(xì)胞的溶解和血紅蛋白分子的化學(xué)變化過程。在MRI圖像上，血腫信號的強弱受紅細(xì)胞鐵離子的影響。出血后，紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白歷經(jīng)氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血紅素的變化過程。血紅蛋白變化過程中不同階段的物質(zhì)所含鐵離子的數(shù)量和不成對電子的數(shù)量都不相同，它們在構(gòu)成這些物質(zhì)的分子中的分布不相同，因而所產(chǎn)生的順磁性效應(yīng)也不相同。
從MR的影像上分析：腦內(nèi)血腫可分為5期：即超急性期，急性期，亞急性期，慢性期，殘腔期。
(1)超急性期：指腦內(nèi)出血24小時以內(nèi)，此時出血灶的血漿尚未吸收，血腫主要由完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白組成，因此，在T1加權(quán)像(TR<600ms=上呈低信號、略高信號、等信號，在質(zhì)子密度加權(quán)像上呈高信號或等信號，在T2加權(quán)像(TR>1500ms)上呈高信號。
(2)急性期血腫：出血在1周內(nèi)，從出血幾小時內(nèi)病灶區(qū)血漿成分即開始吸收，紅細(xì)胞壓積逐漸升高，同時含氧血紅蛋白(HbO2)因缺氧而變成脫氧血紅蛋白(DHb)，伴周圍腦組織水腫。因此，急性血腫本身與灰質(zhì)相比，在T1加權(quán)像上(TR<600ms=上呈等信號或略低信號，在T2加權(quán)像上(TR>1500ms，高場強)呈低信號。其中，以T2加權(quán)像最有意義，即T2加權(quán)像上的低信號區(qū)相當(dāng)于CT上的高密度影。當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)的DHb逐漸演變成正鐵血紅蛋白(MHB)后，在T1加權(quán)像上呈高信號，在T2加權(quán)像上仍呈低信號，而且比DHb更低。總之，急性期血腫的典型表現(xiàn)是T2加權(quán)像上呈短T2低信號。急性血腫周圍的腦水腫在發(fā)病后24-48小時即可在MR上顯示。與灰質(zhì)相比，腦水腫在T1加權(quán)像上呈低信號，在T2加權(quán)像上呈高信號，腦水腫在T2加權(quán)像上顯示得最清楚，在發(fā)病數(shù)周后才會消失。
(3)亞急性血腫：出血后1周至1月。在出血后1周左右，血腫周邊部的脫氧血紅蛋白(DHb)全已變成正鐵血紅蛋白(MHb)，此時紅細(xì)胞已溶解，也就是說，出血后第1周左右血腫周邊部主要由游離而稀釋的MHb組成，因此，亞急性血腫早期在T1加權(quán)像上血腫周邊部呈明顯環(huán)狀高信號，血腫中心呈低信號;在質(zhì)子密度加權(quán)像上血腫周邊部呈球狀略高信號，血腫中心呈等或略低信號;在T2加權(quán)像上血腫周邊部呈明顯環(huán)狀高信號，血腫中心呈等或低信號。總之，由于DHb先從血腫周邊部轉(zhuǎn)化為MHb，引起上述環(huán)狀信號區(qū)，此乃亞急性血腫早期的MR特征。周圍腦水腫依然存在，在以后的2-3周內(nèi)，DHb進(jìn)行性地變成MHb，從血腫周邊向中心蔓延。因此，在T1加權(quán)像上高信號環(huán)從周邊部向中心擴展，直至充滿整個血腫。在質(zhì)子密度加權(quán)像及T2加權(quán)像上也逐漸變成高信號。在上述演變過程中，T2加權(quán)像比T1加權(quán)像緩慢，此時，周圍腦水腫依然存在。
(4)慢性血腫：出血1個月之后，此時紅細(xì)胞均已溶液，慢性血腫由稀釋的游離MHb組成，后者在所有的加權(quán)像中均為高信號，反應(yīng)性巨噬細(xì)胞積聚血腫周邊，消化血紅蛋白產(chǎn)物，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)以不溶性含鐵血黃素顆粒的形式沉淀下來，形成含鐵血黃素環(huán)。該環(huán)在T1加權(quán)像上呈等或略低信號，在質(zhì)了密度像上呈等或略低信號，在T2加權(quán)像上呈明顯低信號。此時血腫周圍腦水腫已消散，總之，慢性血腫的MR特征為：高信號血腫，外加一個低信號含鐵血黃素環(huán)。
(5)血腫殘腔：見于出血2月后至數(shù)年。從2個月后血腫出現(xiàn)囊變液化，當(dāng)慢性血腫內(nèi)的所有液體被吸收后，僅留下一個含鐵血黃素襯邊的殘腔，即腦實質(zhì)內(nèi)塌陷的血腫殘腔。在T1加權(quán)像上呈低信號，在T2加權(quán)像上呈明顯低信號。總之，陳舊性血腫的MR特征為低信號殘腔。
盡管目前CT仍是急性腦內(nèi)出血的首選檢查方法，但MR診斷亞急性與慢性血腫比CT敏感，此時血腫內(nèi)游離稀釋的MHb在所有加權(quán)像上均呈高信號，是其MR特征。尤其對陳舊血腫，MR可清晰顯示含鐵血黃素襯邊的低信號殘腔，容易與陳舊性腦梗塞鑒別。
3.腦血管造影：腦血管造影對高血壓腦出血的診斷價值遠(yuǎn)不如頭部CT檢查,具有一定的侵襲性,目前很少用于高血壓腦出血的診斷。但對一些年齡較輕，臨床上懷疑AVM或腦動脈破裂出血時，腦血管造影對明確病因，仍具有其它檢查無法代替的價值。
4.腰椎穿刺：約80%的病人腦脊液中含有紅細(xì)胞，但需在發(fā)病12-24小時后，重復(fù)腰椎穿刺，方可增加準(zhǔn)確率。因此，對確診腦出血有一定的價值，但對顱內(nèi)壓很高的病人，腰穿檢查有誘發(fā)腦疝的危險。在CT廣泛應(yīng)用后，已很少采用腰椎穿刺診斷腦出血。
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